Per ogni ginecologo che dice “il bambino è grande per un parto naturale, dovremmo programmare un taglio cesareo”, c’è un ostetrica che risponde “non è possibile, è solo una scusa per fare il cesareo, tutte le donne possono partorire naturalmente perché la natura non fa i bambini sproporzionati”. E nel mezzo di questa diatriba c’è la donna, a cui vengono negate delle spiegazioni chiare, perché prevalgono sempre le idee personali e i pregiudizi verso le altre categorie di professionisti. La verità è che la sproporzione feto pelvica esiste ed è descritta nelle letterature scientifiche fin dai tempi antichi. Così come esistono certamente anche gli errori umani di valutazione ed i cesarei che potevano essere evitati.
La sproporzione feto pelvica o cefalico-pelvica si verifica quando il diametro del bacino materno è più stretto del diametro della testa fetale. Se avete presente un bacino osseo umano, ricorderete che la sua forma assomiglia ad una coppa: l’apertura è molto ampia, mentre l’estremità inferiore si restringe tra due ossa dette spine ischiatiche. Il diametro di cui si tiene conto è proprio quello, anche detto stretto medio o bis-ischiatico. Normalmente misura 10-11 cm ed è già di per sé un punto difficile da superare. I fenomeni che aiutano il passaggio fetale sono la retropulsione del coccige e il restringimento dei diametri della testa grazie alle fontanelle. Per questo motivo alcuni neonati hanno la testa allungata per i primi giorni dalla nascita.
Se il feto viene stimato ecograficamente più grande della media quindi sarà necessario fare una attenta valutazione e una pelvimetria, cioè una misurazione dei diametri materni, per capire se sia il caso o meno di correre dei rischi.
Il rischio a monte è un rallentamento/arresto del travaglio con una mancata discesa della parte presentata e una sofferenza fetale. A questo punto per accelerare il parto si hanno due possibili strade: il cesareo in urgenza o l’utilizzo di forcipe/ventosa per estrarre la testa. Se si sceglie il cesareo d’urgenza bisogna ammettere che sarebbe stato più pratico e meno rischioso fare un cesareo programmato, dove gli operatori possono lavorare in tutta tranquillità senza rischi per il bambino.
Se si sceglie invece il parto operativo con forcipe/ventosa invece, bisogna tenere contro che una volta uscita la testa dovranno passare le spalle. Quindi il feto dovrà compiere una rotazione per rapportare il diametro più favorevole e disimpegnarsi. E’ un po’ come se noi dovessimo passare da una porta dove è aperto solo uno spiraglio. Per farlo non possiamo porci frontalmente alla fessura, ma dovremmo rotare il busto in modo tale che le spalle si infilino con il loro diametro minore.
In caso di sproporzione feto-pelvica può succedere che anche dopo la rotazione, il diametro minore delle spalle sia comunque troppo grande, e che il feto resti letteralmente “incastrato” con la testa fuori e le spalle dentro, configurando la temutissima distocia di spalla. Questo incastro comporta la necessità di praticare manovre piuttosto cruente sul feto, come la frattura della clavicola per ridurre il diametro delle spalle. ne il praticare queste manovre rischio maggiore peril neonato è rappresentato dalla paralisi osterica.
I rischi materni sono altrettanto importanti e riguardano la frattura del coccige, le lacerazioni e la necessità di praticare episiotomia. In conclusione possiamo dire che la sproporzione feto-pelvica esiste eccome, e non riguarda solo i feti grandi ma anche feti normali che devo passare in bacini particolarmente piccoli, che si ritrovano spesso nelle donne di bassa statura (altezza inferiore ad un 1.55 cm).
Certo è che la paura e anche la responsabilità medico-legale porta spesso a sovrastimare il problema e a ricorrere al taglio cesareo per evitare ogni possibile rischio, ma non certo per il divertimento dei ginecologi. La sola valutazione ecografica del feto non basta per fare una diagnosi certa e può condurre in errore. Per avere diagnosi di sproporzione feto-pelvica è necessario effettuare una pelvimetria prima manuale ed ecografica per stabilire l’ampiezza dei diametri materni e decidere di conseguenza il da farsi.